Olhando mais de perto os erros de medicação que envolvem a ocitocina

Problema: A ocitocina intravenosa (IV) é usada antes do parto para induzir o parto em pacientes com indicação obstétrica médica, para estimular ou reforçar o trabalho de parto em casos selecionados de inércia uterina (falha do útero em se contrair normalmente durante o parto) e como adjuvante no manejo de aborto incompleto ou inevitável (uma forma de aborto espontâneo). A ocitocina intravenosa usada no pós-parto produz contrações uterinas durante a expulsão da placenta e controla o sangramento ou hemorragia pós-parto. No entanto, a administração inadequada de ocitocina pode causar hiperestimulação do útero. Uma superinfusão anteparto pode resultar em hipóxia fetal devido à redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário, necessidade de uma cesariana de emergência ou ruptura uterina.

O ISMP escreveu pela primeira vez sobre um erro envolvendo a oxitocina em um artigo de 1999 discutindo uma confusão entre sulfato de magnésio e oxitocina para uma paciente no periparto. Em 2007, o ISMP adicionou oxitocina ao seuLista de Medicamentos de Alta Vigilância em Ambientes de Cuidados Intensivos . Nos 13 anos seguintes, os médicos continuaram a relatar danos aos pacientes devido a erros de ocitocina. Em 2020, o ISMP e o ISMP Canadá analisaram quase 200 incidentes relatados e publicaram Erros associados ao uso de oxitocina: uma análise multiorganizacional do ISMP e do ISMP Canadá, que descreveu temas comuns e forneceu recomendações de práticas seguras. Infelizmente, erros continuam ocorrendo e a ocitocina foi incluída em nossas discussões de 2021 e 2022 sobre os principais erros e riscos de medicação do ano anterior.

No ano passado, o ISMP promoveu o uso seguro da oxitocina em escala global, além de participar do Oxytocin Safety Interest Group (OxytocinSIG), formado pelo comitê executivo da International Medication Safety Network (IMSN). O ISMP e outros países membros do IMSN têm compartilhado experiências com os riscos da ocitocina, situações de risco, erros reais e eventos adversos (tabela 1 ). Muitos dos desafios que vemos com o uso de oxitocina na América do Norte também são experimentados em todo o mundo, o que é um exemplo do conceito central do ISMP: erros de medicação raramente são eventos isolados e têm o potencial de se repetir em outros ambientes de atendimento. O objetivo da colaboração OxytocinSIG foi desenvolver um documento de consenso para auxiliar na implementação de práticas seguras de oxitocina em todo o mundo e prevenir erros de ocitocina.

Tabela 1.Riscos associados ao uso de ocitocina identificados pela Rede Internacional de Segurança de Medicamentos (IMSN), Grupo de Interesse em Segurança de Oxitocina (OxytocinSIG)

Em maio de 2023, o IMSN publicou Recomendações para a implementação global de práticas seguras de uso de ocitocina. Além disso, realizamos uma revisão dos erros de ocitocina relatados por meio deECRI e o Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Patient Safety Organization (PSO)para identificar problemas conhecidos em andamento e expor quaisquer riscos não identificados anteriormente.

De janeiro de 2012 a março de 2022, houve 2.073 erros de medicação relacionados à ocitocina relatados ao ECRI/ISMP PSO ocorridos nos Estados Unidos. Reduzimos nosso foco para os erros recentes e aqueles que exigiram monitoramento ou causaram danos ao paciente (por exemplo, Conselho Nacional de Coordenação para Relatórios e Prevenção de Erros de Medicação [NCC MERP] categoria D e superior). Isso resultou em 163 eventos relatados de janeiro de 2019 a março de 2022. Identificamos vários tipos de eventos relatados anteriormente e descobrimos algumas novas tendências que exigiam uma análise mais detalhada.

Mais de um em cada quatro (26%) eventos foram erros de programação da bomba. Os exemplos incluem a programação incorreta de oxitocina em uma taxa pós-parto em vez de uma taxa de indução ou em uma taxa destinada à solução de Lactated Ringer; um erro de programação incorreta de 10 vezes; ou não usando um recurso de bolus.

Uma enfermeira recebeu uma ordem para aumentar a dose de ocitocina de uma paciente em trabalho de parto de acordo com o protocolo de indução da instituição. Durante a noite, a ocitocina foi infundida a 2miliunidades/minuto